Перевод выписки из истории болезни и эпикриза

Историей болезни обычно называют медицинскую карту, которую ведут в стационаре. Официально это учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара». Форму утвердил приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н.

Бумажный оригинал этой карты пациенту на руки не выдают. По пункту 3 порядка выдачи медицинских документов (приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н) на запрос оригинала выдают копию или выписку. На перевод обычно приносят выписку или копию.

Эпикризом называют итоговый раздел этой карты. В официальной форме он озаглавлен «Выписной (переводной) эпикриз». В него записывают заключительный диагноз с кодом по МКБ, проведенные обследования и лечение, их результаты. Там же указывают примененные лекарства и операции, состояние при выписке и рекомендации. Раздел подписывают лечащий врач и заведующий отделением.

Выписку больница оформляет отдельно, специально для выдачи на руки. Единого образца у выписки нет, ее составляют в произвольной форме на бланке организации или со штампом. Подписывает врач, печать ставится, если она есть.

От того, какой документ нужен, зависят срок и цена перевода. Эпикриз и выписка подводят итог лечения. История болезни содержит все записи стационара. Соответственно, перевод полной истории болезни занимает больше времени и стоит дороже.

Переводятся выписки, копии эпикриза и копии всей карты стационара.

Форма № 003/у предусматривает несколько видов эпикриза. Выписной оформляют, когда лечение в стационаре закончено. Если пациента переводят в другое отделение или другую медицинскую организацию, тот же раздел называется переводным эпикризом. Если пациент умер, оформляют посмертный эпикриз. Все эти разделы передаются одинаково полно, без пропуска граф.

Запросить документы для перевода может сам пациент или его законный представитель. Такое право дает часть 5 статьи 22 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». По этой норме можно получить по запросу медицинские документы, их копии и выписки из них, в том числе в электронном виде.

Документы для зарубежной клиники иногда нужны еще до окончания лечения, например для консультации. Пока пациент лечится в стационаре или дневном стационаре, выписку из медицинских документов и их копии выдают в течение суток с момента обращения. Так установлено пунктом 8 порядка, который утвердил приказ Минздрава России № 789н. Выписной эпикриз в такой комплект еще не входит: его оформляют, когда лечение закончено.

Если зарубежный врач просит всю историю болезни, то в медицинском учреждении запрашивают ее копию. Бумажную копию больница заверяет на последней странице отметкой «Копия верна» с подписью, должностью и датой. Стоимость такого перевода рассчитывается по объему копии.

Перевод нужен, когда медицинский документ будет читать врач или страховщик, который не знает языка подлинника. Обычно это одна из трех ситуаций.

1. Консультация или лечение за рубежом. Клиника может попросить документы еще до приезда, чтобы заранее оценить случай. Например, Немецкий центр сердца Шарите в Берлине (DHZC) просит прислать по электронной почте медицинские документы с результатами обследований. Язык и вид перевода называет сама клиника. Уточнить эти требования стоит до заказа.
2. Документы после лечения за границей. Порядок у клиник разный. Например, тот же центр в Берлине выдает все медицинские заключения на немецком. Перевод заключений в смету лечения не входит, поэтому его делают отдельно, на месте в Германии или уже дома в России. Университетская клиника Гамбург-Эппендорф (UKE) сама переводит заключения на английский или русский для личного пользования. Если документы остались на иностранном языке, для российского врача их переводят на русский.
3. Страховая компания. Если сведения о лечении запрашивает зарубежный страховщик, он же определяет, в каком оформлении требуется перевод.

Кстати, внутри Евросоюза языковой барьер в медицине отчасти снимает система MyHealth@EU, через которую страны ЕС обмениваются медицинскими данными. Врач получает основные сведения о пациенте из другого государства ЕС на своем языке. Выписки из стационара, анализы и снимки к системе планируют подключить позже. Российские больницы в этот обмен не входят. Эпикриз для зарубежной клиники приходится переводить.

Иностранный врач, который не знает языка подлинника, назначает дальнейшее лечение по переводу. Поэтому диагноз, код болезни и назначения в переводе должны читаться однозначно.

Рядом с заключительным диагнозом стоит код по Международной статистической классификации болезней (МКБ). Этот код переходит в перевод без изменений. Название заболевания передается так, как оно записано. Код может относиться к десятому пересмотру классификации (МКБ-10) или к одиннадцатому (МКБ-11).

Всемирная организация здравоохранения ввела МКБ-11 в действие с 2022 года. Страны переходят на новую версию по-разному. По данным ВОЗ на май 2024 года, внедрять МКБ-11 начали 132 государства. Собирать или передавать данные в кодах МКБ-11 начали только 14 государств. Поэтому в документах из разных стран встречаются коды обеих версий. Перекодировка из одной версии в другую в перевод не входит.

Названия лекарств передаются так, как они записаны. Если указано международное непатентованное наименование (МНН), в переводе тоже остается МНН. Торговое название препарата не заменяется другим. Дозировка и схема приема переносятся в точности, так как ошибка в них может навредить больному.

Эпикризы и выписки переводят специалисты с профильным медицинским образованием и практическим опытом в конкретной области медицины. Все термины заказа переводчик ведет по единому глоссарию, чтобы одно понятие называлось одинаково во всем тексте.

Подписи врачей в переводе обозначаются пометкой «/Подпись/». Печати и штампы описываются текстом без сохранения форм печатей, также в косых чертах. Последовательность граф должна сохраняться такой же, как в документе, чтобы перевод было проще сверить с подлинником.

Запись от руки, которую не удается прочитать, переводчик не восстанавливает по догадке. Сначала такую запись уточняют у врача, который ее сделал. Пометка «/неразборчиво/» ставится лишь тогда, когда уточнить запись невозможно.

Заверять перевод нужно, только если этого требует учреждение по месту подачи, например клиника или страховая компания. Если требование неизвестно, его стоит уточнить до заказа. Исправить вариант заверения после его готовности не получится, и решить проблему удастся лишь путем повторного оформления заверения.

Отметка «Копия верна», которую ставит больница, заверяет только саму копию. Если учреждение требует заверенный перевод, его оформляют отдельно.

Частные и некоторые иностранные организации обычно принимают перевод, заверенный бюро. Государственные органы, как правило, требуют, чтобы перевод был оформлен у нотариуса.

Нотариально заверяемый перевод подписывает переводчик с дипломом по языку, с которого или на который переводит. При нотариальном заверении нотариус свидетельствует подлинность подписи этого переводчика. Все этапы такого оформления разобраны на странице Нотариальный перевод документов.

Иногда страна подачи требует еще и апостиль. Это отдельная услуга. Сведения о ее порядке собраны на странице Апостиль на медицинские документы.

Приезжать в бюро не придется. Достаточно загрузить снимок документа или его скан через форму на сайте. Если снимок пришел в рабочие часы, менеджер сообщит цену и дату готовности в течение 15 минут.

Отправить нужно все страницы документа, в том числе со штампами, печатями и подписями, потому что в переводе они обязательно передаются. Для бумажной копии понадобится и последняя страница с отметкой «Копия верна».

Уточнения по терминологии и готовый перевод тоже пересылаются дистанционно. Приезжать за ними не нужно.